Họ tên

Địa chỉ nhận thuốc

Số điện thoại*

Kể bệnh*

Lấy dạng thuốc thang (sắc) hay thuốc viên ? *

Số lượng bao nhiêu ? (mấy thang thuốc sắc hay mấy tuần thuốc viên ?) *