Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (phần 5)

Phần II

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

                 (Lumba disc herniation)

                          Chương 1

ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1. GIẢI PHẨU CHỨC NĂNG

    Người ta chia cột sống thành nhiều đoạn theo chức năng để tiện nghiên cứu: đoạn cổ, đoạn ngực (lưng), đoạn thắt lưng và đoạn cùng – cụt. Trong từng đoạn cột sống lại có các đơn vị (unit) chức năng gọi là “đoạn vận động” (motion segment).

1. ĐOẠN VẬN ĐỘNG

Theo Junghanns và schmorl G. 1968, đoạn vận động (đơn vị chức năng) là một cấu trúc chức năng của cột sống. Thành phần cơ bản của đoạn vận động bao gồm:

–   Đĩa đệm (ĐĐ): nằm trong khoang gian đốt gồm nhân nhầy, vòng sợi và mân sụn.

–   Hai nữa thân đốt sống lân cận.

–   Dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng.

–   Khớp đốt sống.

–   Lỗ gian đốt sống và các khe khớp mỏm ngang, mỏm gai sau.

–   Tất cả những phần mềm ở cùng đoạn cột sống tương ứng.

1. ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG
2. Đặc điểm chung

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm (5 cổ, 11 lưng, 4 thắt lưng, 3 chuyển giai đoạn: đĩa đệm cổ – lưng, đĩa đệm lưng – thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng – cùng). Giữa đốt sống cổ 1 – 2 và các đốt xương cùng, cụt không có đĩa đệm.

Ở người trưởng thành, chiều cao đĩa đệm cột sống cổ là 3mm, lưng là 5mm, thắt lưng là 9mm, chiều cao của tất cả 23 đĩa đẹm chiếm 1/5 – 1/4 chiều cao của cột  sống.

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng – thắt lưng và đĩa đệm thắt lưng – cùng). Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, riêng đĩa đệm thắt lưng – củng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L₄ – L₅.

Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau. Khoang gian đốt thắt lưng – cùng có sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có dạng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc.

2. Cấu trúc đĩa đệm

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.

1. a) Nhân nhầy (nucleus pulposus)

Nằm ở khoang nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm. Khi vận động (gấp, duỗi, nghiêng, xoay) thì nhân nhầy sẽ chuyển dịch về phía đối diện với chiều vận động.

Nhân nhầy được cấu tạo bởi một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào với nhau trong chứa một chất cơ bản nhầy lỏng (mucoprotein). Nhân nhầy luôn có khuynh hướng phình ra do đó nhân nhầy đàn hồi và làm giảm chấn động của các thân đốt sống.

Mô của đĩa đệm không phải tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng tải lớn và nhiều tác động khác (chấn thương cột sống, nâng vật nặng, lao động chân tay) cho nên chóng hư và thoái hóa.

Ở người trẻ, giữa nhân nhầy và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại, ở người già, do tổ chức đĩa đệm trung tâm mất tính chất thuần nhất keo bao đầu nên ranh giới không rõ.

Nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần theo tuổi già.

1. b) Vòng sợi (annulus fibrosus)

Vòng sợi bao gồm những sợi sụn (fibro – cartilage) rất chắc và đàn hồi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận. Ở các lớp kết các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc. Những sợi ngoài cùng đi qua bờ của mâm sụn gắn vào thân xương, những sợi sâu hơn gắn vào sụn đặc. Những sợi nông phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau.

Vùng diềm của vòng sợi được tăng cường thêm một dải sợi (sợi sharpey) móc chặt vào diềm xương.

Phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chổ khác. Đây là chổ yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc chắn và đặc biệt rất rộng ở vùng lưng là những yếu tố làm cho thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) về phía sau nhiều hơn

1. c) Mâm sụn (cartilagenous plate)

Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra mép của thân đốt sống.

3. Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm: rất nghèo nàn.
4. a) Thần kinh

–   Nhánh màng tủy.

Đĩa đệm được các nhánh màng tủy (ramus memingicus) phân bố cảm giác (do V.Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka. Nhánh màng tủy là một nhánh ngọn của dây thần kinh sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuổi hạch  giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ gian đốt sống,  uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm.

Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học thấy trước hết ở dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và trong cả bản thân dây thần kinh sống.

–   Dây thần kinh sống:

Dây thần kinh sống (nerfs rachidiens , nerfs spinaux) (hình 1.3): thân tế bào nằm ở sừng trước tủy sống, các sợi trục họp thành sợi trước của dây thần kinh sống, các ngành trước hợp thành sợi trước hợp thành đám rối (cổ, thắt lưng – cùng), từ đám rối sinh ra các dây thần kinh sống (dây thần kinh hỗn hợp: vận động, cảm giác và giao cảm). Sau khi ra khỏi lỗ gian đốt sống, lại chia thành hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau.

Nhánh trước: to hơn nhánh sau, phân bố cho vùng trước cơ thể, cả các chi. Nhánh sau: phân bố cho da và cơ ở vùng lưng và còn tách ra những nhánh tận cùng của bao khớp và diện khớp ngoài của khớp đốt sống. Những nhánh sau chui ra từng đôi một từ xương chẩm đến xương cụt phân bố cho những khu vực da tương ứng. Những nhánh này bị đè ép sẽ gây đau (thường thấy đau dây thần kinh chẩm và đau vùng xương cụt).

1. b) Mạch máu nuôi đĩa đệm

Chủ yếu thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu. Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán (theo schmorl, 1932), các chất liệu chuyển hóa được chuyển khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng cảu bề mặt thân đốt và lớp calci dưới mâm sụn để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.

Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi. Các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi và giai đoạn trẻ chuyển tư thế cột sống nằm ngang đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xất hiện sớm ở người.

4. Các dây chằng

Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng gồm có dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp. Đáng chú ý là dây chằng dọc sau ở đoạn thắt lưng không phủ kín phần sau đĩa đệm mà để hở hai bên. Do đó TVĐĐ thắt lưng dễ xảy ra ở vị trí sau bên.

5. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống

–   Cấu tạo ống sống thắt lưng:

+  Phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là dây chằng vàng, các mảnh sống và nền mỏm gai, phía bên là các cuống đốt sống và lỗ gian đốt sống.

+  Hình dạng và thể tích  ống sống có thể thay đổi theo tư thế vận động của cột sống.

+  Bên trong ống sống chứa bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng gồm có mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnh mạch có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xương ống sống.

• Tủy sống dừng ở ngang mức đốt L₂, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng, nó phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sua khi chúng ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng. Rễ L₄ tách ra khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60^o, rễ L₅ thành góc 45^o và rễ S₁ thành góc 30^o. Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh.

Rễ L₃ thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của thân đốt L₂.

Rễ L₄ thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của thân đốt L₃.

Rễ L₅ thoát ra ở bờ dưới thân đốt L₄.

Rễ S₁ thoát ra ở bờ dưới hân đốt L₅

• Khi ống sống thắt lưng đã bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ của vòng chu vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh.
• Dùng thử miễn phí tuần đầu thuốc đặc trị thoát vị đĩa đệm cột sống TẠI ĐÂY :
  DÙNG THỬ MIỄN PHÍ