Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, bệnh loãng xương – phần 4

BỆNH LÝ CỘT SỐNG

1. VIÊM CỘT SỐNG
2. Viêm cột sống do bệnh thấp khớp.
3. a) Viêm cột sống dính khớp
4. b) Viêm khớp cùng chậu
5. c) Viêm cột sống trong một số bệnh khớp

Gặp trong các bệnh viêm khớp dạng thấp, thấp khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên, thấp khớp phản ứng.

2. Viêm cột sống do vi khuẩn
3. a) Viêm cột sống do lao
4. b) Viêm cột sống do vi khuẩn khác

III.   DI DẠNG BẨM SINH Ở CỘT SỐNG

1. Dị dạng đốt sống
2. a) Tật nứt đốt sống
3. b) Cùng hóa thắt lưng 5
4. c) Trượt đốt sống bẩm sinh
5. d) Thắt lưng hóa cùng 1

Đốt S₁ ở cao hơn bình thường, cách với S₂ bởi một đĩa đệm mỏng (đốt S₁ hóa thành đốt thắt lưng thứ 6).

Chủ yếu phát hiện bằng X quang, hầu như phát hiện bằng X quang, hầu như không có triệu chứng lâm sàng.

1. e) đốt sống khối

Đốt sống khối (block wirbel) là dị tật bẩm sinh không có đĩa đệm, hai đốt sống dính thành một khối. Hình ảnh chụp X quang có hình khuyết lõm ở phía trước của khoang gian đốt sống khối với đốt sống khác, đồng thời có hình ảnh dính liền ở khu vực cung sau và gai đốt sống.

Các triệu chứng không xuất phát từ các đốt sống khối (ngay cả khi lỗ gian đốt sống rất hẹp) mà chính là từ các đoạn vận động lân cận.

2. Dị dạng ống sống
3. a) Hẹp ống sống thắt lưng
4. b) Rộng ống sống thắt lưng

(c) Dị dạng bao rễ thần kinh

1. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
2. KHỐI U CỘT SỐNG
3. Ung thư cột sống thắt lưng
4. Khối u lành tính của cột sống
5. Bệnh Kahler
6. MẤT VÔI CỘT SỐNG THẮT LƯNG
7. Bệnh loãng xương

Bệnh loãng xương (osteoporosis) còn được gọi là thưa xương, xốp xương.

1. a) Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu bằng hội chứng cột sống:

–   Đau cột sống, cách chậu, bả vai, ống xương dài. Đau tăng khi vận động, đứng, ngồi lâu, đau giảm khi nằm nghỉ.

–   Hạn chế vận động cột sống và gốc chi.

–   Tái phát từng đợt, thường trội lên khi vận động nhiều, chấn thương nhje, thay đổi thời tiết.

–   Cột sống giảm dần chiều cao, gù, biến dạng.

–   Dễ gãy xương: chấn thương nhẹ cũng có thể làm gãy cổ xương đùi, gãy đầu dưới xương quay (Pouteau Colles) hoặc lúc đốt sống.

1. b) X quang

–   Xương giảm tỷ trọng: Xương tăng sáng hơn bình thường, ở mức độ nhẹ còn thấy được cấu trúc các bè xương là những đường vận dọc hoặc chéo, ở mức độ nặng thì xương trong như thủy tinh, phần vỏ ngoài của thân đốt sống đậm hơn (hình ảnh “đốt sống bị đóng khung”).

–   Thân đốt sống biến dạng: Lõm mặt trên hoặc lõm cả mặt trên và mặt dưới (hình đốt sống cá hay hình thấy kính phân kỳ hoặc hình chêm).

–   Hình ảnh cốt hóa và vôi hóa: cùng với quá trình loãng xương, calci lắng đọng ở dây chằng, sụn sường, thành các động mạch lớn và động mạch chủ tạo nên các hình ảnh cản quang bất thường.

– Đánh giá mức độ loãng xương theo chỉ số cột sống resnire: nhận xét hình dáng cột sống thắt lưng chụp tư thế nghiêng và cho điểm.

0: Thân đốt sống bình thường

1: Mặt trên thân đốt sống hơi lõm.

2: Mặt trên lõm nhiều.

3: Lõm cả mặt trên và dưới.

4: Hình chêm.

5: Hình lưỡi.

1. c) Các nhận xét

–   Calci máu, phospho máu, men phosphatase kiềm bình thường.

–   Nghiệm pháp tăng calci máu: tiêm tĩnh mạch 20ml gluconat Ca 10%, lấy toàn bộ nước tiểu trong 9 giờ sau khi tiêm, định lượng số calci thải ra rồi so sánh với số calci thải ra trong 9 giờ ngày hôm trước lúc chưa tiêm. Bệnh nhân bị loãng xương thì lương calci thải ra cao hơn lúc bình thường trên 30%.

–   Nghiệm pháp vitamin D₂: uống hai ngày liền, mỗi ngày 15mg vitamin D₂ sau đó định lượng calci niệu trong 24 giờ, 48 giờ và 5 ngày sau, bình thường calci niệu tăng 50-100mg trong 24 giờ đầu, sau đó trở về bình thường. Bệnh nhân bị loãng xương thì calci niệu tăng nhiều và kéo dài nhiều ngày sau.

–   Nghiệm pháp cortison: uống 5 ngày, mỗi ngày 25mg prednisolon, định lượng calci niệu hàng ngày, bình thường calci niệu không thay đổi, bệnh nhân loãng xương thì calci niệu tăng nhiều và kéo dài.

1. d) Nguyên nhân

–   Loãng xương nguyên phát (osteoporose primitive): gặp ở người già do quá trình lão hóa của tạo cốt bào gây nên thiểu sản xương, tuổi càng cao thì thiểu sản xương xương càng nặng, cho đến khi trọng lượng riêng giảm trên 30% thì có dấu hiệu lâm sàng của loãng xương. Có hai loại:

+  Loãng xương nguyên phát, typ I : loãng xương sau mãn kinh – Postmenpausal osteoporosis), xuất hiện sau tuổi mãn kinh từ 4 đến 6 năm, loãng xương nặng ở phần xương xốp thường biểu hiện bằng xẹp cột sống, gù.

–   Loãng xương thứ phát: gặp ở mọi lứa tuổi do:

+  Bất động quá lâu (liệt, ung thư…)

+  Do tình trạng mất trọng lực kéo dài (do hành vũ trụ).

+  Bệnh nội tiết: cường vỏ thượng thận (bệnh Cushing, cường giáp).

+  Bệnh thận: suy thận mạn (thải nhiều calci).

+  Do thuốc: dùng steroid liều cao, kéo dài, heparin.

+  Do chế độ ăn thiếu Ca, thiếu vitamin D.

+  Hội chứng đau – loạn dưỡng do phản xạ (algo – neuro – dystrophie reflex, hội chứng Soudeck) còn được gọi là hội chứng giao cảm loạn dưỡng do phản xạ (reflex sympathetic dystrophy syndrome): là hội chứng đau và loạn dưỡng do rối loạn chức năng hệ giao cảm dẫn đến tình trạng mất calci nặng của xương và giảm khả năng vận động (nhưng chỉ khu trú).

1. e) Cơ chế sinh bệnh

Loãng xương hậu quả của sự phá vỡ cân bằng giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương (quá trình tạo xương suy giảm nhưng quá trình hủy xương vẩn bình thường).

1. g) Điều trị

–   Calci uống: gluconat Ca 0,5-1g/ngày hoặc rocaltrol (calcitriol) viên 0,25 g/ngày; vitamin D₂ 800 đv hoặc D₃ 0,25mg/ngày.

–   Các muối fluor Na 10mg  5 viên/ngày (gluconat Ca và fluor Na uống cách xa nhau để tránh kết tủa ở ruột).

–   Nội tiết tố sinh dục

+  Loãng xương tuổi mãn kinh, typ I: cho phối hợp cả oestrogen và progesteron để tránh tai biến ung thư tử cung:

Livial (tibolone) 2,5mg 1 viên/ngày.

Raloxifene, có tác dụng chọn lọc trên xương, không có tác dụng nội tiết, viên 60mg 1 viên/ngày.

Ovestin (estriolum) 1mg 1 viên/ngày.

Testosterol, Decabolin…

+  Loãng xương ở người già, tuy II:dùng testosteron (andriol nang 40mg  1 nang/ngày) hoặc Durabolin (Nandrolone phenylpropionat) 25mg  1 ống/tiêm bắp/tuần 1 lần.

–   Đau nhiều mất khả năng vận động hoặc đe dọa gãy xương cho một trong hai thuốc sau:

+  Thyrocalcitonin         (miacalcic (hoặt chất của Miacalcic là calcaitonin cá hồi tổng hợp), hàm lượng 50UI/ml/ống/tiêm bắp 1 ngày hoặc 2 ngày 1 lần. Để tiếp tục điều trị thì giảm liều xuống sau vài ngày khởi đầu hoặc kéo dài khoảng cách giữa các lần tiêm), có tác dụng ức chế hủy cốt bào.

+  Biphosphonat (Aredia ống 30mg = 10ml, truyền tĩnh mạch với NaCl 0,9% hay glucose 5% 250ml 1 lần/1 tuần) có tác dụng trên hủy cốt bào).

–   Parathormon (PTH): là hormon của tuyến cận giáp trạng, làm tăng calci trong máu.

–   Các loại cao xương, cao toàn tính động vật (cao hổ, dê, trăn, khỉ, gấu…)

–   Chế độ ăn uống và vận động.

Lượng calci từ 0,8 – 1,0/ngày. (sữa, thức ăn…). Hạn chế thuốc lá và rượu. Tăng cường vận động phù hợp với khả năng.

1. h) Dự phòng

–   Tăng cường vận động phù hợp với khả năng.

–   Uống calci kéo dài ngày 0,5 – 1,5g.

–   Uống hoặc tiêm vitamin D.

–   Dùng nội tiết tố: uống kéo dài trong nhiều năm:

+  Giai đoạn tiền mãn kinh: mỗi tháng dùng thuốc 15 ngày:

Microfolin (ethinylestradiol) 10mg  10 ngày, dùng ngay sau khi sạch kinh.

Progesteron 10mg/ngày  5 ngày tiếp theo.

+  Giai đoạn mãn kinh: mỗi tháng dùng 20 ngày.

Microfolin 25mg/ngày  15 ngày.

Progesteron 10mg/ngày  5 ngày tiếp theo.

2. Bệnh nhuyễn xương (osteomalacie)

Do thiếu sót của quá trình vô cơ hóa khung protein của xương, nguyên nhân chủ yếu do vitamin D.

–   Triệu chứng lâm sàng:

+  Đau cột sống thắt lưng, chậu hông (vùng cơ thể chịu trọng tải). Đau âm ỉ tăng dần tới mức độ nặng.

+  Gãy và lún xương tự nhiên hoặc sau chấn thương rất nhẹ (gãy xương dài, lún đốt sống).

+  Biến dạng cột sống gây gù, biến dạng lồng ngực (xuất hiện muộn).

+  Ấn vào xương thì đau, cơ nhẽo, sức cơ giảm, đi lại khó khăn (dễ nhầm với loạn dưỡng cơ tiến triển).

–   X quang:

+  Hình ảnh loãng xương (mất vôi) lan tỏa nhất là ở cột sống và khung chậu, ranh giới của xương mờ, giống như phim chụp non tia.

+  Đốt sống hình đốt sống cá, gù vẹo, khung chậu biến dạng, lồng ngực biến dạng dẹt hoặc hình chuông.

+  Dấu hiệu đặc trưng là dấu hiệu gãy xương: có những vết rạn xương hay đường rạn Looser – Milkmann: hình một việt sáng từ 2 – 5mm từ mặt ngoài của xương chạy thẳng góc vào trong, các đường rạn bao giờ cũng đối xứng 2 bên, có thể thấy ở ngành ngồi – mu của xương chậu, xương đùi, xương bả.

–   Sinh hóa:

+  Calci máu giảm, calci niệu giảm.

+  Phospho máu giảm.

+  Nghiệm pháp tăng calci niệu âm tính (truyền tĩnh mạch calci 15mg/kg trọng lượng cơ thể, sau đó theo dõi calci niệu trong 24 giờ) người bình thường thì tăng rõ rệt.

+  Lượng vitamin D trong máu giảm.

+  Sinh thiết xương (bằng ngoại khoa hay kinh sinh thiết) để xác định chẩn đoán.

–   Nguyên nhân: chủ yếu do thiếu vitamin D, một số do giảm phospho trong máu hoặc do dùng barbiturat kéo dài (chữa động kinh) hoặc bệnh đái tháo phospho do ống thận.

+  Điều trị: vitamin D (D₂ hay D₃), calci (uống dưới dạng viên hay dung dịch). Cho chế độ ăn giàu calci (sữa, phomat…).

3. Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, hang, khuyết

–   Bệnh Kahler (xem trang 42,176).

–   Di căn ung thư (trang 173)

–   Bệnh u tuyến cận giáp:

Do u tuyến (adenoma) cận tuyến giáp gây tiết quá nhiều hormon cận giáp, tác dụng trực tiếp trên xương làm tăng hoạt tính các hủy cốt bào (osteoclast), các hủy cốt bào tiết ra acid citric gây toan hóa tại chổ và đó chính là nguyên nhân điều động phospho và calci từ xương vào máu. Thiếu calci và phospho (hợp chất phospho calci), trong xương tạo thành các nang (kyst) thay thế tổ chức xương bằng tổ chức xơ, thưa xương, trước hết ở thân đốt sống, xượng bị mềm dễ gây.

Xét nghiệm máu: tăng calci. Giảm phospho máu, tăng phosphatase kiềm đến 20 đơn vị Bodansky (bình thường 1-5 đơn vị). Khi suy thận nặng: tăng phospho và giảm calci huyết, tăng ure huyết.

Nước tiểu: tỷ trọng thấp (bình thường là 1,012 – 1,020), nước tiểu thường có trụ hình hyalin, trụ hạt, 17 cetosteroid và 17 hydroxy cortucosteroid giảm.

Dùng thử miễn phí tuần đầu thuốc viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, bệnh loãng xương TẠI ĐÂY :
DÙNG THỬ MIỄN PHÍ